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ADR-药品不良反应上报

报告类型 新的 严重 一般 报告单位类型 医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他
患者姓名:
性别:
出生日期:
民族:
体重: 公斤
联系方式:
原患疾病:
医院名称:
病历号/门诊号
既往药品不良反应/事件: 不详
家族药品不良反应/事件: 不详
相关重要信息: 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他
药品 批准文号 商品名称 通用名称
(含剂型)
生产厂家 生产批号 用法用量
(每次剂量、途径、日次数)
用药起止时间 用药原因
怀疑药品
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并用药品
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不良反应/事件名称:
不良反应/事件时间:
不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附件)
不良反应/事件的结果: 不详 痊愈 好转 未好转 有后遗症及表现
死亡 直接死因: 死亡时间:
停药或减量后,反应/事件是否是消失或减轻? 不明 未停药或未减量
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 不明 未再使用
对原患疾病的影响: 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡
关联性评价
报告人评价: 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名:
报告单位评价: 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名:
报告人信息
联系人电话:
职业:医生 药师 护士 其他:
电子邮箱:
签名:
报告单位信息
单位名称:
联系人:
电话:
报告日期:
上传附件:
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